临床应用瓷贴面美学修复前牙的治疗进展

      瓷贴面美学修复技术具有牙体预备量少、对牙髓刺激小、最大限度的保存原有牙体组织、性质稳定、颜色美观等优点，被作为兼顾美学及生物学的一种微创修复技术广泛应用于临床。对于前牙的变色、间隙大、畸形、部分缺损和轻度扭转等问题，临床上虽有多种修复方案，但该技术帮助临床医生解决了前牙美学修复中既坚固又美观的问题，仍是近几年来国内外前牙美学修复的首选。瓷贴面的材料及制作工艺的发展也进一步提高了瓷贴面修复的成功率和美学效果的稳定性，使其更适用于临床。本文就瓷贴面美学修复方式作一综述，以期为前牙美学修复的临床应用和研究提供参考。 

        1.瓷贴面美学修复前牙的适应证和禁忌证 

        1.1适应证 

        ①前牙颜色异常，如色素沉积导致的牙变色但漂白效果不佳，重度四环素牙、氟斑牙、死髓牙变色，前牙重度磨耗致牙本质暴露等；②关闭轻、中度的前牙间隙；③牙体排列异常，如轻度扭转或轻度错位等；④前牙牙体部分缺损（缺损范围＜0.4mm），如前牙切角缺损等；⑤要求改形的前牙，如锥形牙等；⑥前牙区修复重建，如前牙冠折、牙发育不全和副功能运动引起的前牙磨耗等。 

         1.2禁忌证 

         ①牙体缺损过大，粘结面积不足；②牙尖缺损，或咬合受力区完全在修复材料之上；③咬合关系异常，如严重深覆牙合或闭锁牙合、下颌唇侧严重磨损无修复间隙；④不良口腔习惯，如夜磨牙、咬硬物等。早期因受材料及粘结技术的限制，贴面修复的适应证较为局限，但随着口腔材料学和粘结技术的进步，贴面修复的适应证变得越来越广，禁忌证也变得越来越窄。 

         2.瓷贴面美学修复前牙的牙体预备 

         2.1常规瓷贴面修复的牙体预备 

        早期的贴面修复是直接将树脂粘结在牙面上，以达到改形和遮色的目的。但由于树脂的强度较差，需要达到一定的厚度才能保证其修复体的强度，往往会导致修复体的形态过突而引起牙龈炎。而陶瓷材料的强度显著优于树脂，且性质稳定，更适合作为贴面材料用于前牙的美学修复。但在瓷贴面修复前仍需进行适量的牙体预备以提高其粘结强度。李彦等依邻面预备范围及形态将瓷贴面修复的牙体预备分为3型：I型为唇面覆盖型；L型为切端包绕型；U型为邻面及切端包绕型。其中牙体切缘釉质完整者采用I型，牙体切端缺损者选择L型，邻接缺损或需恢复邻接关系者选择U型；并认为邻面预备量需要综合考虑基牙的邻接关系、是否有邻面龋和邻面颜色是否异常等多个方面。 

        目前，对上述3种牙体预备方式的贴面修复相关研究发现，此3型均各有优缺点，如：I型虽然预备量少但容易出现颜色方面的问题；L型和U型虽然在临床上使用广泛，且成功率高、美观度好，但边缘线较长容易出现微渗漏。但邻面预备范围尚无统一的定论，Christensen建议将邻面预备至邻接区的1/2；Garber认为需预备到邻接区的2/3；而Rouse则提出要将邻接区完全磨除并预备至舌侧。临床上通常需综合考虑邻接关系、邻面龋、充填物、缺损面积及邻面边缘线等多方面因素来决定预备范围。 

        国内常用瓷贴面的牙体预备分型有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型：Ⅰ型为开窗型，预备时范围不涉及切缘，仅在基牙唇侧靠近切缘处形成一浅凹状边缘，此预备方式在牙齿进行前伸运动和正中咬合时贴面均不会与对牙合牙有接触；Ⅱ型为唇侧覆盖型，唇侧磨除至接近切缘处，使贴面为切缘的一部分，贴面与牙体切端的对接处呈弧面接触，基牙在做前伸运动时贴面可能接触到对牙合牙，但在正中咬合时贴面与对牙合牙无接触；Ⅲ型为切端包绕型，预备时范围超过切缘并延伸至舌侧形成一刃状或浅凹型边缘，牙齿在做前伸运动时贴面会接触到对牙合牙，但在正中咬合时贴面可能与对牙合牙有接触。由于贴面是沿龈切向就位，所以Ⅲ型贴面预备时需去除近远中倒凹，导致近远中邻接处的预备量较大，尤其是在预备年轻恒牙时易发生牙髓的暴露或牙齿敏感；其解决方法为，可将切缘磨除，使贴面和基牙在舌侧形成钝接，使贴面沿唇向和切龈向两个方向就位，预备时仅需去除唇侧倒凹即可，即切端钝接型。 

       由于Ⅲ型贴面在切缘处预备量大，使切缘处剩余牙体组织较少、抗力差，但不易发生颜色方面的问题。目前，临床上Ⅱ型及Ⅲ型贴面较常见。在临床上进行瓷贴面修复时需根据患者的不同情况来选择不同的牙体预备类型，并对其要求如下：①大部分学者建议唇面均匀预备0.3～0.5mm，但为了便于遮色和避免外形过突，也有学者主张分段预备，即颈部1/3少量预备约0.3mm、余下部分预备0.6～1.0mm；②唇侧颈部肩台一般预备为浅凹形的斜面，如基牙颜色无明显异常可预备成龈上或者平龈肩台，基牙颈部缺损或颜色异常可预备成龈下肩台；③邻面预备，一般不需要扩展至接触区，只需预备至邻面偏唇侧即可，如邻面有龋损或充填物、邻接异常、基牙颜色异常等则应预备至接触区以确保其美学效果，并利于恢复邻接关系和防止继发龋；④切端的预备量为1.0～1.5mm，并延伸至舌侧形成浅凹形或钝接型边缘；⑤消除影响就位的倒凹及过锐的点线角。此外，还需注意不能过量的牙体预备，否则会导致牙本质暴露过多，并进而引起术后敏感和影响粘结强度。 

       2.2微创瓷贴面（ultra－thin veneer）的牙体预备 

       瓷贴面按其厚度可分为超薄型贴面（＜0.5mm）、薄型贴面（0.5～0.8mm）和厚型贴面（＞0.8mm）3种，该分类与牙体预备类型存在一定联系。随着高强度和高透性增强型玻璃陶瓷的出现以及微创理念的深入，使瓷贴面的厚度降低到0.3mm，超薄型贴面（瓷化树脂）可薄至0.2～0.3mm。贴面强度的提升可减少牙体预备量，对于前牙轻、中度间隙及过小牙、轻度错位扭转牙、轻度牙体变色等情况，只需少量甚至不需牙体预备，降低了牙齿术后敏感的概率及牙髓暴露的可能。 

       高强度和高透性增强型玻璃陶瓷具有良好的致密性和表面特性，能模拟出釉质的乳光和荧光效果，并且与釉质的弹性模量接近，减少了对对颌牙的磨耗。此材料由于需要的牙体预备量少，在操作过程中一般无需麻醉，患者也无明显不适，对牙科治疗的恐惧心理会大幅减少，对医生的依从性也会提升。由于微创贴面可保留更多釉质，增强了粘结强度，同时也提高了修复体的远期疗效。目前，对于切缘预备是否影响贴面的强度仍存争议。早期研究认为，不磨除切缘所预备的牙体预备型贴面的强度更高。而近年来则有学者认为，切缘预备与贴面强度无关，亦有研究认为贴面强度与切缘预备类型、牙体形态等均有关。 

        一般情况下，当切缘釉质完整时，牙体预备可采用I型；如基牙切缘存在缺损，则应采用L型；如基牙邻接面有龋损或充填物时应采用U型。但贴面的预备设计可不局限于上述某种类型，应根据基牙的缺损情况和美学要求进行调整和设计。在修复过程中除了提醒患者避免咬硬物外，还应严格掌握适应证和禁忌证，并进行正确的牙体预备和必要的调牙合，以降低贴面崩裂脱落的发生率。 

       3.瓷贴面美学修复前牙的树脂粘结 

       瓷贴面粘结前需对基牙进行酸蚀以去除玷污层，并在基牙粘结面形成蜂窝状表面，有利于树脂突形成和增大粘结面积。临床上常采用350～370g/L的磷酸溶液或凝胶处理牙面，酸蚀前要做好隔湿防护措施，避免酸蚀剂接触黏膜。活髓牙为避免过度刺激牙髓，酸蚀时间为30s，而氟斑牙、四环素牙因耐酸能力较强，可将其酸蚀时间延长至60～120s；酸蚀后要将酸蚀剂冲洗干净，磷酸溶液冲洗不少于20s，胶体型磷酸冲洗不少于1min，并用无油无水空气吹干表面，然后再进行后续涂布粘结剂等操作。体外研究显示，瓷贴面的良好粘结可增强基牙及瓷贴面的强度、减少微渗漏的发生。贴面的粘结面为基牙－树脂界面－瓷贴面，粘结机制包括粘结树脂与瓷贴面及牙面的微机械嵌合、偶联剂介导的化学结合及两者的混合。 

        3.1瓷贴面粘结的基牙牙面性状 

        有研究显示，瓷贴面粘结效果最理想的界面为釉质面，在预备时候要尽量保存釉质，在粘结面保留的釉质超过50%时，即使有少量牙本质暴露，瓷贴面也能获得可靠的粘结强度，牙本质暴露越多其粘结强度则会越弱。McLaren等认为，传统瓷贴面的牙体预备后，粘结界面应至少保留50%以上的基牙釉质，并且预备后的边缘至少要保留70%以上的釉质，则能获得可靠的边缘封闭效果。也有学者认为，在瓷贴面牙体预备时，应由完整的釉质框架作边缘；在基牙预备时，应尽量去除其表面存在的树脂或银汞合金等充填材料，以保证边缘位于正常的牙体组织上；若粘结面存在充填材料，则会影响瓷贴面的粘结效果，也可能对最终的美学效果造成不良影响。 

       3.2瓷贴面的树脂粘结材料 

        粘结剂性能是决定全瓷修复体固位力和边缘密合性的重要因素。粘结树脂按其固化方式可分为光固化、自固化和双固化3种。由于瓷贴面对透光性的影响，单纯采用光固化粘结剂可能导致深部的粘结剂固化不全，后期可产生微渗漏进而引发继发龋。因此，多数学者主张选用双固化粘结剂，即能保证固化又可延长在口内的操作时间。ALGhazali等认为，树脂粘结剂固化前后的颜色变化在可接受范围内，且清除方便，可采用未固化的粘接剂当作试色糊剂，以筛选最合适的粘结剂进行最终粘结。 

        天然牙面有一定弧度，不同部位结构也略有不同，光学特性较为复杂。而树脂与天然牙相比，颜色和特性较为单一，二者的光学特性存在较大差异，即使采用树脂作为试色糊剂，粘结后最终修复体颜色仍会出现与邻牙的不协调，故树脂粘结剂对临床贴面色泽的影响还有待进一步研究。 

       3.3瓷贴面处理 

       瓷贴面粘结前需对其组织面进行处理，以获得高表面能、高反应活性、适宜的粗糙度和微孔量，常用的技术有喷砂、酸蚀和偶联剂等。临床上对不同材料的瓷贴面进行组织面处理时，所用方法也各不相同，分述如下。 

       3.3.1氧化铝/尖晶石贴面 

        氧化铝/尖晶石贴面化学稳定性良好且强度高，以氧化铝为主要成分，与氧化镁、氧化锌和碳化钛等化合物混合烧结制成。氧化铝/尖晶石无硅氧基，且不能与氢氟酸反应用以酸蚀，需联合使用氧化铝喷砂、砂纸打磨及金刚砂针切削来获得适合的表面粗糙度。有学者提出，在氧化铝喷砂结合酸蚀处理后，树脂粘结剂就可为氧化铝/尖晶石陶瓷提供可靠的粘结；并有研究显示，将陶瓷贴面的组织面进行硅涂层处理，可提高其与树脂粘结的强度。 

       3.3.2氧化硅基类陶瓷 

        氧化硅基类陶瓷含有硅氧基，多用50～100g/L的氢氟酸酸蚀其组织面后，再用350～370g/L的磷酸缓冲，不同材料酸蚀时间不同（烤瓷贴面90～120s、铸瓷贴面＜40s）；酸蚀完成后，用水气枪冲净酸蚀剂并彻底干燥后再涂布硅烷偶联剂，使瓷贴面中的硅基与粘结剂中的树脂成分形成硅氧共价键，从而产生稳定的化学结合。经研究证实，硅烷偶联剂可提高贴面的粘结强度、增加粘结面的润湿度、降低表面张力，是瓷贴面粘结处理前的重要环节。 

       3.3.3氧化锆基类陶瓷贴面 

       氧化锆的晶体密度、硬度均较高，常规表面处理效果不佳。有研究显示，SiO2涂层的氧化锆贴面粘结后折剪切强度最大。Kern等研究发现，在磷酸单体的作用下树脂粘结剂可与氧化锆之间形成Zr－O键，从而获得稳定的化学结合。后有学者提出，采用改良磷酸盐树脂粘结剂、结合喷砂和涂布硅烷偶联剂等方法，均可提高氧化锆贴面的粘结效果。与氧化硅基类陶瓷材料相比，氧化锆基类高强度陶瓷材料体外研究较少，其粘结方式仍有待改良。 

        4.瓷贴面美学修复前牙的遮色效果 

        贴面的厚度可影响其美学效果。贴面越薄其透射性越好，树脂粘结剂的颜色更容易透过贴面，最终对颜色的影响就会越大。有研究表明，厚度增加会导致材料的透射性降低，当瓷贴面厚度≤0.3mm时，就会因其透射性高、遮色性差，而使最终的修复效果受到牙体颜色和粘结剂颜色的影响；如瓷贴面的厚度为0.4～0.7mm，其透光性则会随厚度的变化而降低；如瓷贴片的厚度﹥0.7mm，则其透射率的变化则会比较小。不同的树脂粘结材料对贴面最终修复效果所产生的影响不同。 

       按成分树脂粘结剂可分为2种：一种含有芳香胺和脂肪胺，另一种只含有脂肪胺。在固化时，前者因芳香胺的氧化作用，固化前后可致树脂颜色发生较大变化；而后者只含脂肪胺，其固化前后颜色变化较小。因此，双固化树脂（含芳香胺和脂肪胺）比光固化树脂（只含脂肪胺）在固化前后的颜色差异更为显著。由于微创瓷贴面较薄、透射性好，为了达到更好的美学效果，在美学修复中有单色、双色和多色复合树脂粘结修复技术，可根据患者对美学修复的要求和自身条件选择不同的粘结方法。虽然多色复合树脂粘结修复技术的操作难度和时间会随着所采用的树脂颜色复合数量的增加而增加，但得到的美学修复的效果也会更理想。在临床上，单色复合树脂修复技术适用于对美学修复要求不太高或患牙色泽、形态及咬合关系正常的患者；双色复合树脂修复技术适用于对美学修复要求较高的患者；多色复合树脂修复技术适用于对美学修复要求极高以及需要个性化修复的患者。 

       5.瓷贴面美学修复前牙的临床比色 

       5.1比色板比色法 

       比色板比色法在临床上应用最广泛最便捷，即牙医仅通过肉眼来比较牙体颜色与比色板色片的亮度、色调以及饱和度等指标是否相同，从而选出与牙体最相近的颜色。此方法有很大的主观性，无一个共同的标准且影响因素较多，因此其比色结果存在一定的差异性。临床常用的比色板为VitaClassical和Vital3DMaster。其中VitaClassical比色板共有16块色片，由于该比色系统未考虑到明度，因此其比色结果很难达到明度上的准确性。Vital3DMaster比色板包含29块比色片，是针对传统经典比色板的缺点而推出的新三维比色系统；该比色系统综合考虑了颜色的明度、饱和度和色调3个基本特征，在排列和分布上更加合理。 

       5.2数字化比色仪比色法 

       数字化比色仪比色法即电脑比色法，该方法虽在操作方面较比色板比色法复杂，但其比色结果比较客观。有研究发现，与传统比色板比色法相比，数字化比色仪比色法在精确度上有大幅提升，临床上有93.3%的病例反馈可获得更客观的匹配。Witkowski和朱光宇等在对数字化分光光度计的牙色测量结果进行评估时发现，分光光度计具有良好的比色精确度和可重复性。因此，数字化比色仪是牙齿比色较为系统化和规范化的研究手段，但因其设备精密、操作复杂，投入临床使用存在一定的局限性。 

       5.3口腔数码摄影比色法 

       口腔数码摄影是比色的另一个重要手段，首先由临床医生采集患者基牙预备前、后的口内影像资料；然后再由技师通过数码影像资料分析、掌握基牙和邻牙的形态与颜色特征，再结合模型设计贴面外形，并选择相应透明度和颜色的陶瓷材料制作贴面修复体。 

       6.瓷贴面美学修复前牙的诊断蜡型 

       诊断蜡型又叫诊断饰面，即利用美学蜡在诊断模型上对预设修复体进行塑形，以制定治疗方案。Simon等将诊断饰面分为初级模拟和再模拟，其中初级模拟是在制作诊断蜡型前用树脂在口内初步塑形，并通过塑形之后评估患者外观的改善，同时检测修复体对唇颊部肌肉活动及语音有无影响，为诊断蜡型的制作提供参考；再模拟是利用诊断蜡型翻制硅橡胶导板，在导板内注入自凝树脂后放入口内来制作临时修复体，将修复效果尽快呈现给医患双方，实现可视化和快速的临床反馈，医生可参考患者意见对修复方案进行调改。此时患者的牙面未经过处理及涂布粘结剂，临时修复体可轻易去除。成功的口腔美学修复取决于医生是否清楚患者的主诉和期望，由于美学的主观性，医患之间的审美存在一定的差异，在进行不可逆的修复治疗前，利用诊断蜡型对修复效果进行模拟是临床诊疗的必要环节。该方法可帮助患者了解预期的修复效果，在治疗前让患者参与设计，就最终修复结果进行沟通，可降低医患理解上的偏差，从而降低了医疗纠纷的风险。 

       此外，该技术还能够帮助医师对患者修复后的语音、微笑等相关指标的变化提前测试，对临床有很好的指导作用。综上所述，瓷贴面的修复效果受粘结强度、材料强度与稳定性、边缘封闭性、咬合关系和口腔卫生习惯等多因素的影响，随着材料学突破性的进展，其在美学上可获得与天然牙接近的表面荧光、纹理、亮度、饱和度、乳光和半透明性等特性，使瓷贴面与釉质的弹性模量更为接近，也减少了对对颌牙的磨耗。伴随着粘结技术的不断改良，瓷贴面与传统的全冠修复相比，牙体制备量减少，可更大限度的保存牙体组织，保证了粘结的稳定性，瓷贴面修复技术的成功率也得到了显著提升。随着逐步拓展的应用前景，患者日益提高的审美要求，瓷贴面修复技术还有进一步深入研究的空间。