牙外伤是常见的口腔疾病之一。最新流行病学调查资料显示，学龄期儿童牙外伤的发生率为5.3%～21%，其牙外伤发生高峰为7～12岁。牙外伤多发生于上颌中切牙，且男童发生率较女童高。引起牙外伤的主要原因是跌倒、碰撞、咀嚼硬物、外力直接撞击或交通意外，而上颌前突、上唇过短、唇无力、张口呼吸等则是牙外伤的敏感因素。
牙外伤通常可分为牙折和牙脱位，其中恒牙中牙折最常见，而牙脱位常见于乳牙外伤。年轻恒牙发生牙折后，可能会伴发牙髓炎症、牙周膜损伤，从而影响牙根的正常发育，甚至导致牙齿丧失，不仅会影响患儿的发音、美观，还会对其心理造成不良影响。因此，对牙折进行及时和恰当的治疗十分重要。年轻恒牙外伤的治疗原则在国内外已达成共识，即尽可能保存牙髓和牙周膜的活力，以促进牙根的继续发育。本文以国际牙外伤协会（International Association of Dental Traumatology，IADT）关于牙外伤的指南为基础，结合国内外相关文献，就年轻恒牙牙折后的治疗和预后作一综述。
1.牙折的分类
目前，国际上有超过50种的牙外伤分类标准为临床医师所应用。其中以Andreasen牙外伤分类法较为全面且科学性更强，不仅在世界范围内应用广泛，在相关文献中被引用的频率也最高。该分类法结合解剖、治疗及预后等方面的因素，并包括牙齿、牙周支持组织、牙龈和口腔黏膜的损伤，且同时适用于乳牙列和恒牙列。
2.年轻恒牙牙折的临床治疗
2.1釉质裂纹
由于釉质和牙本质的弹性模量不同，釉质裂纹一般止于釉牙本质界，避免了裂纹进入深层牙本质。釉质裂纹通常无需治疗，但裂纹的存在可为细菌入侵牙髓提供通路。而且尼古丁、食物、饮料等也可侵入裂纹而致牙冠染色。因此较为明显的釉质裂纹可采用复合树脂自酸蚀粘结封闭裂纹，避免牙髓感染和牙冠染色。
2.2釉质折断
对于面积较小的釉质折断（＜2mm），可采用慢速抛光盘或高速金刚砂车针磨平其粗糙的边缘或锐角。这一点对于低龄儿童尤为重要，可以避免进一步的软组织损伤。而对面积稍大的釉质折断，则应采用复合树脂进行修复，以恢复牙齿的外形和美观。
2.3釉质－牙本质折断
釉质－牙本质折断因累及牙本质，使得大量牙本质小管暴露，根据折断部位的不同，受损的牙本质小管数量为15000～45000/mm2。暴露的牙本质小管可成为细菌入侵的通道，从而增加了牙髓感染的风险。细菌经牙本质小管侵入，可引发牙髓细胞的炎症反应促进牙本质内液的形成、髓腔内压增加、通过流体静压力阻止细菌进入牙髓。牙本质液中含有宿主防御因子（如：白蛋白，纤维蛋白原和IgG），可直接作用于细菌及其产物，并诱导形成硬化性牙本质或反应性牙本质，从而降低牙本质的渗透率。
在整个自身防御过程中，有2个重要的因素：完整的牙髓血流供应和暴露牙本质的严密封闭。若侵入牙本质小管中的细菌破坏了牙髓－牙本质复合体的防御机制，则将导致牙髓和根管系统进一步感染的发生。由于年轻恒牙髓腔大、髓角高、牙本质小管粗大等特点，损伤较小的冠折，治疗原则是严密封闭，保护牙髓。
目前，临床常用的治疗方法是用Ca（OH）2或玻璃离子封闭深层牙本质防止微渗漏，复合树脂行永久充填修复，严密隔离细菌入侵，保护牙髓，促进硬化性牙本质或反应性牙本质形成。Ca（OH）2具有抗菌性，曾长期作为盖髓剂广泛应用于临床治疗。对于深层的牙本质，Ca（OH）2可促进其矿化形成牙本质桥，继而保护牙髓、防止细菌进入；但现在越来越多的证据对Ca（OH）2的使用提出质疑，认为Ca（OH）2对牙本质的粘附力弱；可降解充填材料；物理强度及封闭性差，易产生微渗漏，进而导致治疗失败。因此，除暴露的牙本质厚度很薄（＜0.5mm）外，不推荐使用Ca（OH）2。
如患儿全身情况或配合度受限，或牙折伴脱位需即刻固位，可选用玻璃离子暂时修复，严密观察牙髓反应，待症状缓解或消失后行永久充填修复。此外，患儿牙折片如有保存且较完整时，可选择断端粘结修复。折断片需放置于牛奶或生理盐水中，防止其变色或部分组织成分丢失。也有报道认为，即使对干燥的牙折片进行粘结修复，也不会出现牙冠变色。但若牙折片在粘结前是干燥保存，则会造成牙本质胶原蛋白网塌陷，使得粘结剂难以渗透进原本多孔的牙本质中，从而降低其粘结强度，并影响后续的粘结效果。无论选择何种治疗方法，均需注意恢复牙冠的正常外形与邻接关系，避免患牙唇倾、邻牙移位以及对牙合牙伸长。
2.4复杂冠折
根尖孔尚未闭合的年轻恒牙发生牙折时，治疗原则是尽可能多的保存活髓组织，并进而促进其牙根继续发育和生理性成熟。治疗方案主要依据牙髓活力、露髓孔大小、牙根发育程度、污染程度以及受伤和就诊的时间间隔而定。具体治疗方法：去除冠方的炎症牙髓，同时保留健康的牙髓并在冠方严密封闭以阻止细菌入侵。正在发育的年轻恒牙即使根尖孔已经闭合，但其牙根的牙本质厚度依然不足，应尽可能保存活髓以促进牙本质的沉积。有学者认为受伤与就诊的时间间隔是一个重要因素，随着时间延长，污染程度和感染风险也相应增加。
复杂冠折的活髓保存治疗包括直接盖髓术、部分冠髓切断术、全部冠髓切断术、部分根髓切断术。直接盖髓术适用于针点状露髓（露髓孔在1mm以内），且牙髓健康并立即就诊（外伤时间为2～3h）的情况。但Mctigue认为，未成熟的年轻恒牙发生复杂冠折时应采用冠髓切断术，不建议采用直接盖髓术。因为直接盖髓术一旦失败，即会导致整个牙髓坏死，从而使牙根停止发育，导致牙根只有一层薄牙本质壁。针对以上情况，Cvek研究发现，在大多数病例中，露髓孔仅暴露几小时，炎症的牙髓多局限在2mm以内，因此又提出了部分冠髓切断术。
部分冠髓切断术多用于露髓孔小于2mm，牙髓出血在1～2min内可被控制的患牙。因其保留了含有丰富细胞的部分冠髓，不仅有利于颈部牙本质沉积，还能够保持牙齿的自然色泽和半透明性。而当炎症累及整个冠部牙髓时，选择全部冠髓切断术，即去除冠髓，保留健康的根髓，促进牙根继续发育成熟。在活髓治疗中，去除的组织应限于炎症牙髓，然而，准确评估牙髓的炎症状态是临床操作中的一个难点。
临床操作时，可将蘸有生理盐水的小棉球轻放于牙髓断面3～5min，若牙髓出血不止或出血为暗红色，则表明牙髓处于不健康的状态。这时，就需要根据具体情况选择进一步的治疗方案（如：全部冠髓切断术、部分根髓切断术、牙髓摘除术）。牙折暴露的牙髓因失去了具有活性的牙本质细胞层而降低了自愈能力，且更易受到细菌的入侵，因此选择合适的盖髓剂对保存牙髓活力至关重要。目前临床常用的盖髓剂主要有Ca（OH）2和MTA。
Ca（OH）2因具有抗菌性和强碱性，不仅能抑制细菌的生长，还可刺激牙髓细胞释放生物活性因子（如BMF、TGF－β1），在牙髓表面诱导形成修复性牙本质桥。尽管所形成的牙本质桥不完整，且呈多孔性，但随着牙本质桥的逐渐增厚这一情况将有所改善。相对于Ca（OH）2，MTA具有更好的生物相容性、抗菌性，并能诱导牙髓细胞释放牙本质基质蛋白。
有研究发现，MTA盖髓后所诱导形成的牙本质桥显著厚于Ca（OH）2；且很少呈多孔状，其下方的牙髓也很少产生炎症和坏死。但MTA也存在一些缺陷，如：制备与导入困难，固化时间长，可通过与牙本质胶原反应而致牙冠变色。目前也有很多学者在研究具有生物活性的盖髓剂，包括生物活性陶瓷iRootBP、生物活性玻璃等。其中iRootBP已用于临床牙髓治疗，并取得了与MTA类似的治疗效果。
除了冠髓切断术外，还可根据情况选择部分根髓切断术。特别是年轻恒牙，可利用其粗大的根尖孔及丰富的根尖组织而发挥其再生修复作用，促使牙根继续发育至全长，以便为后期可能进行的治疗及修复创造有利条件。若年轻恒牙外伤后未能保存活髓而出现牙髓坏死时，则可选择根尖诱导成形术或牙髓血运重建术。相对于根尖诱导成形术可能存在的牙根短、根管牙本质壁薄、受力易折等问题，牙髓血运重建术可促进牙根继续生长发育，从而使牙根长度增加、根管壁增厚，并减少根颈1/3折断的风险。
2.5冠根折
对发生冠根折的年轻恒牙进行治疗时，除应考虑折断的程度、位置、剩余的牙根长度、牙龈的生物学宽度是否破坏、牙髓有无暴露、牙折片与剩余牙体是否适合等情况外，还应结合患儿的年龄、牙根发育阶段、萌出潜能以及患儿或家属的意愿来制定治疗方案。根据是否暴露牙髓，可分为简单冠根折和复杂冠根折。简单冠根折的治疗原则是封闭暴露的牙本质小管，保护牙髓和牙周组织。其治疗方法是先去除牙折片，并保护牙髓，然后再行冠方充填修复。复杂冠根折通常需要多学科综合治疗，具有一定的挑战。复杂冠根折的折断线多位于龈下，牙龈的生物学宽度经常被破坏，也增加了治疗的难度。
年轻恒牙发生复杂冠根折后，虽然治疗方式较多，但大多数学者认为以临时性的治疗方式为好，使其在青少年期较好的保持颌骨的生长发育，为成年后牙修复创造条件。其常见的治疗方法有冠延长术（龈切除术和去骨术）、正畸牵引术、外科手术法等，目的是暴露龈下折断线并使之位于龈上，以利于控制出血和进行修复治疗。
上述各方法的选择依据：
①当折断线位于龈下且牙根断端位于牙槽嵴上时，可行冠延长术以使龈下断端位于龈上并获得牙龈生物学宽度，同时应保证冠方断根小于临床牙根长的1/3；由于去骨和切除牙龈后可能会影响美观和功能，所以该方法一般用于腭侧的折断；
②当龈下断端位于牙槽嵴下时，可选用正畸牵引术将断根逐渐牵引至龈上，并使龈乳头围绕在牙齿周围以保持其生物学的稳定，通常牵引2～3mm，平均需要5周；牵引到位后，至少要保持3个月的稳定期，然后再行牙修复。由于牵引后牙颈部的直径会变小，修复时需引起重视。除此之外，为使牵引后的牙根有足够的牙周组织支持，还需要考虑冠根比。一般要求冠根比不应超过1∶1。有关文献显示，正畸牵引治疗冠根折的方法还存在许多值得探究的问题，如牵引时间，牵引器械的选择，行根管治疗的时机等；
③当牙根发育完成，且折断后剩余的牙根长度足够时，若患者为了美观不愿选择牙周手术，则可采用外科手术拔除根尖断端并再植，又称意向性再植。牙根拔除后应立即再植，并要求复位后的牙更靠近冠方，以使其折断线暴露在龈上；若折断线斜向腭侧，且唇侧龈缘更接近根方时，可将牙根旋转180°，并略向冠方脱出，以使更多的牙体组织暴露在唇侧龈上。
Das B等以26篇病例报告和病例系统报告为基础，对外科手术治疗冠根折进行了系统评价，认为外科手术是治疗冠根折的有效方式。但此种方式也存在一些风险，其最常见的并发症是炎症性牙根吸收，且多见于牙本质小管粗大、牙骨质薄弱的青少年患者。因此，有学者指出，选择微创拔除以保护牙根表面，并减少牙根在口外暴露的时间（小于15min）以保存牙周膜的活力，可降低炎症性牙根吸收的风险。
牙根未发育成熟的年轻恒牙冠根折损伤累及牙髓时，可采用活髓切断术，保留根部健康牙髓以促进牙根继续生长发育。建议可佩戴暂时性义齿，以保持前牙间隙。牙根已发育完全的恒牙，通常需行完善的根管治疗。折断累及冠部2/3及以上时，为了支持冠方和增加牙根强度，可通过根管桩（纤维桩或金属桩）加强固位，然后再进行断端粘结、复合树脂修复或冠修复。若条件允许采用自体牙折片进行修复，则只需很少量的牙体预备，不仅其治疗时间短于充填修复，还可给予患者积极的心理暗示，并能达到良好的美观效果。
当剩余牙根过短而无法进行上述修复时，可选用牙根保留法代替拔除，即去除牙齿折断部分，并缝合龈瓣以覆盖暴露的牙根及牙髓，同时佩戴间隙保持器。该方法有助于维持牙槽骨高度和宽度，并可促进牙槽骨继续发育，直到成年后再拔除牙根行种植修复或固定义齿修复。若拔除患牙不可避免，年轻患者可选用正畸治疗关闭间隙或自体牙移植。但需考虑到拔牙后会使牙槽骨吸收，从而会增加成年后牙修复的难度。
2.6根折
处于萌出阶段，牙根未发育完全的年轻恒牙，由于牙槽骨具有一定的弹性，根折发生几率相对较低。年轻恒牙发生根折后，因其根尖孔较大，牙髓血供丰富，预后也相对较好。根据牙根折断的方向，可分为水平型根折和垂直型根折，其中以水平根折更多见，而垂直根折常见于老年人。根据折断线的位置，水平根折又分为根尖1/3、根中1/3和根颈1/3根折。其中以根中1/3根折最多见。水平根折的治疗原则是尽早复位并固定，以促进牙髓、牙周组织的愈合。
治疗方法主要取决于患者年龄、冠方松动度、折断线位置及牙根发育阶段。折断线的位置不同，其治疗方式与固定时间也有所不同。根尖1/3根折时，临床症状和体征不明显，大多经X线片检查才发现。由于根中、根尖1/3根折时折断线没有与龈沟相通，牙髓组织能够存活，可在折断处形成钙化物并伴牙周膜韧带的附着，因此在许多病例中可通过调牙合消除咬合创伤，而使其出现自发性愈合。当根折后冠方有移位时，对于根尖1/3和根中1/3根折可选择手法复位后固定，并长期监控其牙髓、牙周组织的状态和断面愈合情况。
考虑到维持邻牙的生理动度，推荐采用弹性固定。为了避免咬合干扰，上颌一般固定在唇侧，下颌固定于舌侧。固定时间通常为4周，以确保断面有充足的时间愈合。Andreasen等研究了400个根折牙齿，发现经影像学观察，固定时间若超过4周，在1、3、6个月其愈合效果无统计学差异。对于根中1/3根折的患牙还可行根管内固位，即在根管治疗后用根管桩固定牙折片，以利于冠方的稳位和折断处牙周组织的愈合。
根折时若冠方移位明显，则折断处的牙髓可能被撕裂，将会导致冠部牙髓坏死；此时只需对冠方牙髓治疗即可，因为根部牙髓多有活力；在冠方充填前，需要在其根管内封Ca（OH）2或MTA，直到折断线处形成钙化屏障。根尖部分可暂不处理，继续观察。若整个牙髓全部坏死，则需同时在冠方和根方行牙髓治疗。根颈1/3根折时，其折断线通常与外环境相通，使之易受到来自龈沟的细菌污染，而难以自发愈合。因此，对根颈部1/3根折的患牙进行治疗时，其方法与复杂冠根折有相似处：当牙根长度足以支持冠方时，可拔除冠侧断端，并通过冠延长术、正畸牵引术或外科手术暴露折断线，后期再进行冠修复；若牙根过短，则可选择牙根保留法。
若折断线不与龈沟相通，可选择较保守的复位和固定，考虑到冠方松动度，可将固定的时间延长，但一般不超过4个月。
3.预后
外伤牙的预后与多种因素相关，其中受伤的类型及程度、牙根发育情况、外伤就诊时间等都是重要的风险因素。釉质折断的预后通常很好，成功率可达97%～100%，且发生牙髓坏死的概率约为1.7%，而根管闭锁和牙根吸收的发生率则分别为0.5%和0.2%，这些并发症的出现可能与治疗过程中忽略了伴随的牙震荡和牙脱位有关。
简单冠折时虽很少发生并发症，但口腔内的细菌可能会通过折断处的牙本质小管侵入牙髓，从而导致其感染和坏死。Robertson等报道，不封闭暴露的牙本质小管者发生牙髓坏死的概率是进行牙本质保护的3倍，所以严密封闭暴露的牙本质是非常必要。折断线的位置和范围也是评估预后的重要因素。因为折断线的位置越深，范围越大，牙髓感染的风险也会相应增加。
复杂冠折后尽管其牙髓暴露于口腔环境中，但并不表示牙髓已完全受到感染或受损，去除感染的牙髓，并将剩余的健康牙髓与外界隔绝，也能获得良好预后。其中部分冠髓切断术的成功率可达94%～96%。外力导致的牙折也可同时造成脱位性损伤，并进而增加牙髓坏死的风险。若冠折未伴有脱位性损伤，且牙髓的神经血管保持完整，则可通过其自身的免疫防御机制而在一定程度上抵抗细菌的感染。
无论是恒牙还是乳牙，发生冠根折的概率都很小，相关预后的研究也很少。根折时冠方折片多发生移位，其牙髓的神经和血管均可能出现破裂，故发生牙髓坏死的风险大于冠折。另外，外伤牙的预后还与其牙根发育阶段密切相关。牙根未发育完全的年轻恒牙发生外伤时，因其根尖孔较大，从而增大了牙髓活力恢复和再生的可能性，并可进一步促进牙根的继续发育。
Andreasen等研究发现，相对于0.7mm的根尖孔，直径为1.2mm的根尖孔有更强的牙髓修复潜力。另有研究显示，牙根未发育成熟的恒牙外伤后，出现边缘性骨质吸收和替代性牙根吸收的风险会大大低于成熟恒牙。但仍可能伴有一些并发症，最常见的是牙髓坏死，其次是根管内钙化。当受到细菌感染时，牙根未发育成熟的恒牙会发生冠方牙髓坏死，而根方则出现根管内钙化。根折的愈合方式有4类：钙化组织愈合、结缔组织愈合、骨和结缔组织联合愈合、肉芽组织长入（愈合失败）。
根尖孔较大、牙根未发育完全的年轻恒牙，以及受伤后对电活力测试有反应的成熟恒牙，预后较好，多为钙化愈合。Andreasen等研究发现，患牙固位可能会促进牙髓修复并使之形成钙化愈合，但固位的方式和时间对其没有明显影响。外伤就诊时间对预后也有影响。在外伤后3h内就诊，是最适宜的时机。若间隔时间超过24h，尤其是伴有露髓的牙折，因血液从毛细血管渗出而易引起牙髓炎症，从而增加了牙髓坏死的风险。需要注意的是，牙外伤的并发症不一定会立即出现，往往发生在外伤后几个月甚至几年，因此需要长期随访观察。其中受伤后的3个月是一个重要的窗口期，因为此时的牙髓坏死发生率明显高于其他时段。
4.结语
年轻恒牙牙折的治疗比较复杂。相对于成熟恒牙的治疗，还应考虑的重要因素包括患儿的合作性和年轻恒牙的牙根发育阶段。患儿发生外伤后，会出现焦虑不安、合作性降低等现象，这时需要牙医进行行为管理，必要时可选用镇静技术。对年轻恒牙外伤进行治疗时，应关注其牙根的发育情况，并尽可能保留活髓，以促进牙根继续生长发育。
